Pelvik kitlelerin ve anormal kanamanın diğer nedenleri dışlandığı sürece, tedavi yalnızca semptomatikse gereklidir. Beklenti yönetimi, özellikle perimenopozda geçerli bir seçenektir.

İlaç tedavisi

• Steroid olmayan antienflamatuar ajanlar (örn., ibuprofen) denenebilir. Sebep bilinmediğinde adet kan kaybını azaltırlar, ancak miyomla ilişkili kanamadaki etkinliklerine dair çok az kanıt vardır.
• Antifibrinolitik ajanlar (örneğin, traneksamik asit) de menorajiyi azaltabilir.
• Kombine hormonal kontrasepsiyon (KKH): 'hap' daha önce fibroid büyümesi için bir risk faktörü olarak kabul edilmesine rağmen, levonorgestrel salan intrauterin sistem (LNG-IUS) kadar etkili olmasa da, hastanın kontrasepsiyona ihtiyacı varsa yararlıdır.
• LNG-IUS (Mirena®):

Myom ile ilişkili menorajisi olan 54 kadın üzerinde yapılan prospektif karşılaştırmalı bir çalışma, LNG-IUS'nin sadece menstrüel kayıp miktarını azaltmakla kalmayıp aynı zamanda miyomlu kadınlarda uterus boyutunu da küçülttüğünü, ancak uterus distorsiyonu olan kadınlar hariç tutulduğunu göstermiştir. Bu çalışmada miyomlar, özellikle submukoz ise daha yüksek bir atılma oranı ile ilişkilendirilmiştir.

Bir Cochrane incelemesi, LNG-IUS'nin miyomla ilişkili kanamayı azalttığını, ancak çalışmaların küçük ve düşük kalitede olduğunu belirtmektedir.

• Danazol: Bir Cochrane incelemesi, miyomların yönetiminde danazol kullanımına ilişkin herhangi bir kanıt bulamadı.
• Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) agonistleri:

Üç ay içinde miyom boyutunda %50 oranında azalma meydana getirir, ancak bir kez kesildiğinde miyomlar yaklaşık iki ay içinde eski boyutlarına geri dönerler; bu nedenle, esas olarak histerektomi öncesi yararlıdırlar. Bir Cochrane incelemesi, kullanımlarının daha kısa operasyon sürelerine ve daha kısa hastanede kalış sürelerine yol açtığı ve vajinal histerektomi olasılığını artırdığı sonucuna varmıştır.

Önemli menopoz semptomları ve ayrıca uzun süreli kullanımda osteoporoza yol açabilen kemik kaybı da dahil olmak üzere önemli yan etkilerle ilişkilidirler.

• Mifepriston, miyomla ilişkili kanamayı azaltmada etkili olan bir progesteron reseptör inhibitörüdür, ancak endometriumun karşılanmamış östrojene maruz kalmasıyla sonuçlandığından endometriyal hiperplaziye neden olabilir. Rahim hacmini azaltmaz ve bu nedenle ameliyat öncesi rolü yoktur.
• Ulipristal asetat: Ulipristal asetatın uterus myomları için 5 mg endikasyonu, ciddi karaciğer hasarı ve karaciğer yetmezliği riski nedeniyle kısıtlanmıştır ve bazı vakalarda karaciğer nakli gerekir. Geçici askıya alma kaldırılmış olsa da, bu ilaç sadece menopoz öncesi ve cerrahi prosedürler (uterus fibroid embolizasyonu dahil) uygun olmadığında veya başarısız olduğunda, uterus fibroidlerinin orta-şiddetli semptomlarının aralıklı tedavisi için kullanılmalıdır.
• Letrozol gibi aromataz inhibitörleri: Bir Cochrane incelemesi, uterus fibroidlerinin tedavisinde kullanımlarını desteklemek için yeterli kanıt olmadığı sonucuna varmıştır.

MYOM'un Cerrahi Tedavisi

Ameliyat şu durumlarda yapılır:

• Aşırı büyümüş rahim boyutunda.
• Basınç belirtileri mevcutsa.
• Semptomları kontrol altına almak için tıbbi tedavi yeterli değilse.
• Myomlar submukoz ve doğurganlık sorunları varsa.

MYOM tedavisinde cerrahi seçenekler şunları içerir:

1. Miyomektomi

üreme potansiyelini korumak veya uterusunu korumak isteyen hastalarda kullanılır:

Abdominal myomektomi, histerektomiye güvenli bir alternatiftir. Ancak operasyon sırasında aşırı kanama ve histerektomi gerektirme riski vardır. Bu nedenle ameliyat öncesi kan karşılaştırması yapılmalı ve gerekirse hastanın histerektomi için onay vermesi gerekir. Ayrıca kadınların %4-17'si daha sonra histerektomiye gidecektir.

Laparoskopik miyomektomi, daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha kısa iyileşme süresi ile ilişkilidir.

Myomektomiden sonra tahminen %15-33 oranında miyom nüks eder ve myomektomi geçiren kadınların yaklaşık %10'u 5-10 yıl içinde histerektomi geçirecektir.

Güçlü morselasyon ile uterin myomların laparoskopik olarak çıkarılması, teşhis edilmemiş kanserli (malign) dokuyu yayma konusunda potansiyel olarak ciddi bir risk gösterir ve etkinlikle ilgili kanıtlar sınırlıdır. Bu nedenle bu prosedür postmenopozal veya 50 yaşın üzerindeki kişiler için kullanılmamalı ve sadece 50 yaşın altındakiler için klinik yönetişim, onam ve denetim veya araştırma için özel düzenlemelerle kullanılmalıdır. Benzer şekilde, submukuzal (rahim iç tabakasına komşu) myomlar için histeroskopik mekanik doku çıkarılması (histeroskopik morselasyon) iyi bilinen, seyrek ancak potansiyel olarak ciddi yan etkilere sahiptir ve benzer şekilde kısıtlanmıştır.

Histeroskopik miyomektomi, submukozal myomların ve aşırı uterin kanaması, kısırlığı veya tekrarlayan düşükleri olan kadınlar için yerleşik bir cerrahi prosedürdür. Anormal kanama tedavisi için yapıldığında iki yılda %74-94 oranında düzelir. %12'si daha sonra histerektomi gerektirir.

Laparoskopik lazer miyomektomi, güvenliği ve etkinliğine ilişkin kanıt bulunmadığından araştırma dışında önerilmemektedir.

Saplı vajinal myomlar vajinal olarak çıkarılabilir, ancak 60 yaş üstü kadınlarda sarkomu dışlamak için histoloji gereklidir.

Histeroskopik endometriyal ablasyon - menoraji ile başvuran kadınlar için yapılabilir.

2. Total histerektomi:

Hem semptomları hem de nüks olasılığını ortadan kaldırarak uzun yıllardır tedavinin temel dayanağı olmuştur ve miyomlar histerektomilerin yaklaşık üçte birinin endikasyonudur.

Ailesini tamamlamış kadınlarda, aşırı uterin kanama için histerektomi en etkili tedavi olmaya devam etmektedir.

Çok sayıda miyom olduğunda da yapılabilir.

Bunlar küçükse vajinal yol uygundur, ancak büyükse (özellikle intraligamentöz ise) mümkünse overlerin korunması ile laparotomi (açık cerrahi) endikasyonu vardır.

Kan kaybı riski doğrudan rahim büyüklüğü ile ilgilidir.Kan kaybı olasılığı, GnRH agonistleri ile ön tedavi ile azaltılabilir.

Histerektomi için laparoskopik tekniklerin (örneğin, laparoskopik yardımlı vajinal histerektomi, laparoskopik histerektomi, laparoskopik supraservikal histerektomi ve total laparoskopik histerektomi) kullanımlarını desteklemek için yeterince güvenli ve etkili göründüğünü önermektedir. Bununla birlikte, açık cerrahiye kıyasla idrar yolu yaralanması ve şiddetli kanama riski daha yüksektir.

3. Uterin arter embolizasyonu (UAE):

Bu prosedürün, doğurganlık ve hamilelik üzerindeki etkileri belirsiz olsa da, rahmini korumak isteyen kadınlar için hem etkili (kısa ve orta vadeli semptomların giderilmesi için) hem de güvenli olduğu gösterilmiştir.

Hastalar hamileliği düşünüyorsa, gebelik yaşına göre küçük bebeklere, artan sezaryen ve prematüriteye (erken doğum) yol açan teorik bir plasental yetmezlik riski vardır.

UAE'den önce tümörün iyi huylu bir miyom olduğundan ve kötü huylu bir sarkom olmadığından emin olmak önemlidir.

Kadınlar, bazı kadınlar için semptomların hafifletilemeyeceği ve semptomların geri dönebileceği konusunda aydınlatılmış onam sırasında bilgilendirilmelidir.

Komplikasyonlar nadir olmakla birlikte, işlemden hayat kurtarıcı histerektomi gerektirebilir. Histerektomi için onay alınması gereklidir.

UAE ve cerrahiyi karşılaştıran bazı çalışmalarda, semptomlarda veya hasta memnuniyetinde hiçbir fark olmamasına rağmen UAE'lu kadınların üçte biri yeniden müdahale gerektirdiği gösterildi.

UAE, ilk yılda histerektomiye kıyasla uygun maliyetli bir seçenektir, ancak bu kazanç, daha yüksek ikincil müdahale oranları nedeniyle beş yıl sonra kaybedilir. UAE, daha hızlı, daha kısa iyileşme süresi avantajıdır fakat hastaların üçte birinde daha ileri tedavi ihtiyacı oluşabilir.

4. MRI kılavuzluğunda transkütanöz odaklı ultrason:

Bu prosedür düşük morbiditeye ve çok hızlı iyileşmeye sahiptir. Fibroidi çıkarmak için yüksek güçlü ultrason darbeleri kullanılır- sonuç olarak cilt yanıkları olabilir. Uzun vadeli sonuç (doğurganlık ve daha ileri tedavi ihtiyacı) henüz belirsizdir.

Çalışmalarda daha ekstra tedavinin gerekli olabileceğini ve sonraki gebelik üzerindeki etkilerin belirsiz olduğunu not etse de, MRG kılavuzluğunda transkutanöz odaklı ultrason kullanımını desteklemek için kısa vadeli güvenlik ve etkinlik kanıtlarının artık yeterli olduğunu bildirilmektedir.

2021 sistematik incelemesi, 10 randomize kontrollü çalışma ve 74 gözlemsel çalışma[23] dahil olmak üzere minimal invaziv teknikleri içeren 84 çalışmayı inceledi. Miyomektomi ile ilgili altı çalışma, miyomektomi modu arasında anlamlı bir fark olmamasına rağmen, hastaların %95.9'una kadar genel kanama semptomunda iyileşme olduğunu göstermiştir. Uterin arter embolizasyonu üzerine yapılan kırk bir çalışma, hastaların %79-98,5'inde semptomatik iyileşme ile miyomla ilişkili kanamada önemli bir azalma olduğunu bildirdi. Üç çalışma, miyomla ilişkili kanamayı azaltmada embolizasyonun miyomektomiden daha üstün olabileceğini öne sürdü. Altı çalışma, myomektomi ile birlikte laparoskopik uterin arter tıkanıklığının tek başına myomektomiden daha fazla kanama azalmasına yol açtığını bildirdi. On beş çalışma, radyofrekans ablasyondan (RFA) sonra kanama şiddetinin önemli ölçüde azaldığını göstermiştir.

1. De La Cruz MS, Buchanan EM; Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017 Jan 1595(2):100-107.

2. Kriplani A, Awasthi D, Kulshrestha V, et al; Efficacy of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in uterine leiomyoma. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Jan116(1):35-8. doi: 10.1016/j.ijgo.2011.07.031. Epub 2011 Sep 28.

3. Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M, et al; Progestogens or progestogen-releasing intrauterine systems for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 282:CD008994. doi: 10.1002/14651858.CD008994.pub2.

4. Ke LQ, Yang K, Li J, et al; Danazol for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8(3):CD007692. doi: 10.1002/14651858.CD007692.pub2.

5. Ulipristal acetate 5 mg (Esmya); further restrictions due to risk of serious liver injury GOV.UK (Feb 2021)

6. Song H, Lu D, Navaratnam K, et al; Aromatase inhibitors for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 2310:CD009505. doi: 10.1002/14651858.CD009505.pub2.

7. Laparoscopic removal of uterine fibroids with power morcellation; NICE Interventional procedures guidance, August 2021

8. Hysteroscopic mecranca tissue removal (hysteroscopic morcellation) for uterine fibroids; NICE Interventional procedures guidance, August 2021

9. Agdi M, Tulandi T; Endoscopic management of uterine fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Mar 4.

10. Laparoscopic laser myomectomy; NICE Interventional Procedures Guidance, November 2003

11. Al-Mahrizi S, Tulandi T; Treatment of uterine fibroids for abnormal uterine bleeding: myomectomy and uterine artery embolization. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007 Dec21(6):995-1005. Epub 2007 May 2.